Reflusso biliare: una diagnosi difficile, una causa reale, una soluzione concreta
- Francesco Caruso
- 13 lug 2025
- Tempo di lettura: 3 min
Aggiornamento: 6 ago 2025
Il reflusso biliare (duodeno-gastro-esofageo, DGER) è una condizione ancora troppo spesso trascurata o sottovalutata, che può simulare o aggravare i sintomi della malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), ma che in realtà ha un’eziopatogenesi distinta e richiede un approccio diagnostico-terapeutico mirato.
A differenza del reflusso acido, che si origina dallo stomaco, il reflusso biliare è causato dalla risalita anomala di bile e succo pancreatico dal duodeno nello stomaco e, successivamente, nell’esofago. La presenza cronica di bile nella mucosa gastrica o esofagea è altamente tossica, con un potenziale infiammatorio e metaplasico documentato, ed è spesso associata a gastrite alcalina cronica, metaplasia intestinale, esofagite refrattaria, tosse cronica, disfonia e dolore epigastrico persistente.
Le linee guida congiunte della American College of Gastroenterology (ACG) e della American Gastroenterological Association (AGA) indicano che il reflusso biliare deve essere sospettato nei pazienti con sintomi persistenti nonostante un trattamento con inibitori di pompa protonica (IPP) a dosi piene, in particolare in assenza di acidità residua esofagea e in presenza di gastrite di tipo C all’istologia antrale e fundica (Katz PO et al., ACG Clinical Guideline: Management of GERD. Am J Gastroenterol. 2022;117(1):27–56).
Inoltre, la presenza di bile nello stomaco può essere documentata tramite:
Scintigrafia biliare con Tc99m-HIDA;
Gastroscopia con evidenza diretta di bile nello stomaco a digiuno associata a gastrite da reflusso (tipo C secondo la classificazione di Dixon);
pH-impedenzometria combinata o bilitec monitoring, nei centri di riferimento.
Nella mia pratica specialistica, numerosi pazienti giungono in consulenza dopo lunghi percorsi con diagnosi vaghe o genericamente etichettati come "gastrite nervosa", "MRGE refrattaria", "dispepsia funzionale". Alcuni di essi avevano già subito una colecistectomia, altri convivevano da anni con dolori epigastrici, bruciore retrosternale e digestione compromessa.
Una paziente di 46 anni, operata di colecistectomia laparoscopica 8 anni prima, presentava episodi ricorrenti di pirosi, alitosi, amaro in bocca e vomito biliare a digiuno. Aveva eseguito numerose EGDS “negative” e pH-metrie “nella norma”. Solo attraverso una valutazione integrata — EGDS con biopsie antrali, scintigrafia biliare e manometria — abbiamo identificato un grave reflusso duodeno-gastrico. La paziente è stata trattata chirurgicamente con ricostruzione antireflusso con fundoplicatio tipo Nissen-Rossetti e plastica del piloro.
Dopo l’intervento, ha riportato la completa risoluzione dei sintomi, confermata anche da follow-up clinico ed endoscopico a 6 e 12 mesi.
Nei casi severi, quando l'anatomia gastrica è compromessa, l'intervento di scelta diventa il bypass gastrico mediante Roux-en-Y gastrojejunostomia, come previsto anche dalla letteratura chirurgica internazionale (Gurski RR et al., World J Surg. 2013;37(11):2639–2644), in pazienti con reflusso alcalino refrattario, soprattutto dopo gastrectomie subtotali, chirurgia bariatrica o con esofagite cronica in progressione.
Il successo terapeutico nei pazienti con DGER non deriva solo dall'uso di IPP (inefficaci in questa condizione), ma da una valutazione gastroenterologica e chirurgica integrata, con interventi personalizzati sulla base dell’anatomia, dei sintomi e delle alterazioni funzionali. In alcuni casi, la sola resezione della mucosa gastrica infiammata non è risolutiva senza correggere la via anomala del reflusso.
Un giovane paziente, atleta di 32 anni, non fumatore, presentava disfagia, laringospasmo notturno e tosse cronica. L’EGDS evidenziava bile gastrica persistente, la pH-metria era normale. Dopo trattamento con sucralfato e procinetici, è migliorato e non ha avuto necessità di intervento chirurgico. A distanza di 18 mesi, è asintomatico, tornato ad allenarsi e assume terapia saltuariamente.
Il reflusso biliare è una realtà. Esiste. È diagnosticabile. Ed è curabile. Con le giuste competenze e con l’approccio multidisciplinare corretto, anche i casi più complessi possono ritrovare salute e qualità della vita.
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