Digiuno, idratazione e antibiotici: miti e verità nella gestione iniziale della pancreatite
- Francesco Caruso
- 1 ago 2025
- Tempo di lettura: 3 min
Per decenni, la pancreatite acuta è stata trattata in ospedale con tre dogmi indiscussi: niente cibo, litri di flebo e antibiotici empirici. Ma oggi, grazie alle nuove evidenze scientifiche e alle linee guida più aggiornate (ACG 2024, SIGE-AISP 2023), sappiamo che molte di queste pratiche vanno riviste, e in certi casi ribaltate.
In questo articolo, analizziamo cosa è cambiato nella gestione iniziale della pancreatite acuta e quali approcci risultano davvero efficaci per migliorare la prognosi dei pazienti.
Il digiuno assoluto è davvero necessario?
Uno dei capisaldi tradizionali era il digiuno: “lasciamo riposare il pancreas”. Il razionale sembrava intuitivo, ma gli studi clinici hanno dimostrato che l’alimentazione precoce è sicura e, anzi, utile, almeno nelle forme lievi e moderate.
Le attuali linee guida raccomandano di:
Iniziare l’alimentazione entro 24-48 ore nei pazienti che tollerano il cibo e non vomitano
Evitare la progressione liquidi-solidi: si può iniziare direttamente con una dieta leggera povera di grassi
Nelle forme gravi, avviare nutrizione enterale precoce, anche tramite sondino nasogastrico, per mantenere l’integrità della barriera intestinale
Questo approccio ha dimostrato di ridurre le infezioni, la durata del ricovero e la necessità di interventi invasivi.
Un caso che ricordo bene riguarda una signora di 76 anni, con pancreatite biliare moderata. Ricoverata in buone condizioni generali, ha iniziato a mangiare il giorno successivo all’ingresso, con una semplice dieta in bianco. È stata dimessa in cinque giorni senza complicazioni. Se fosse rimasta a digiuno per 3-4 giorni come in passato, sarebbe probabilmente andata incontro a debolezza, ipoglicemia e rischio di infezioni respiratorie.
Idratazione: non esagerare
L’idratazione endovenosa è fondamentale nelle prime 24 ore. Ma le linee guida 2024 mettono in guardia contro l’eccesso di liquidi, che può causare sindrome compartimentale addominale, edema polmonare e peggioramento del quadro clinico.
L’approccio corretto è una idratazione moderatamente aggressiva, monitorando strettamente:
BUN e creatinina (per valutare perfusione renale)
Ematocrito (per evitare emoconcentrazione)
Saturazione e respiro (per prevenire sovraccarico)
La soluzione di scelta è Ringer lattato, che sembra migliorare l’infiammazione sistemica rispetto alla fisiologica.
Nei pazienti anziani o con comorbidità cardiache, è raccomandato un monitoraggio dinamico, eventualmente con supporto ecografico o diastolico.
Ho seguito personalmente un paziente diabetico e iperteso, arrivato con pancreatite ed ematocrito al 50%. Dopo un'iniziale idratazione veloce, è stato necessario rallentare e monitorare strettamente i volumi. Così siamo riusciti a evitare il passaggio in terapia intensiva.
Gli antibiotici servono davvero?
La risposta, nella maggior parte dei casi, è no. Le attuali linee guida sconsigliano l’uso empirico degli antibiotici, anche nelle forme gravi, a meno che non ci sia infezione documentata.
Quando sono indicati?
Necrosi infetta (con febbre, peggioramento clinico, imaging compatibile)
Colangite (spesso associata a pancreatite biliare)
Polmoniti, IVU, sepsi concomitanti
In tutti gli altri casi, la pancreatite è una infiammazione sterile, e gli antibiotici possono favorire resistenze, disbiosi intestinale e infezioni fungine.
Un aiuto viene oggi dal dosaggio della procalcitonina, che permette di identificare i pazienti con reale infezione batterica. Un recente studio ha dimostrato che un protocollo basato su procalcitonina riduce l’uso di antibiotici senza peggiorare gli esiti clinici.
Il mito della "pancreatite biliare = ERCP urgente"
Anche questo punto è stato ridefinito. La ERCP precoce è raccomandata solo nei pazienti con colangite acuta o ostruzione documentata delle vie biliari principali. Nelle pancreatiti biliari non complicate, si può attendere e programmare la colecistectomia in elezione.
Eseguire una ERCP inutile nei primi giorni può aumentare il rischio di infezioni e complicanze. Meglio usare la colangio-RM o l’ecoendoscopia per valutare la reale necessità.
E il ruolo del medico?
La gestione della pancreatite acuta non si basa più su protocolli rigidi, ma su un’attenta valutazione clinica, laboratoristica e strumentale. Il medico deve:
Riconoscere i segni precoci di gravità
Evitare sovra-trattamenti inutili
Personalizzare l’approccio in base all’età, alle comorbidità e alla causa
Non esiste una formula magica. Esiste il buon senso clinico, rafforzato dalla medicina basata sulle evidenze.
Conclusioni
Molti dei vecchi dogmi sulla pancreatite acuta sono stati superati. Digiuno prolungato, idratazione indiscriminata e antibiotici di routine non sono più accettabili.
Oggi sappiamo che:
L’alimentazione precoce è sicura e benefica
L’idratazione va dosata con precisione
Gli antibiotici vanno usati solo in caso di infezione
La gestione deve essere attiva, ma ragionata
Ogni paziente con pancreatite acuta ha una storia diversa. E ogni medico ha il dovere di conoscerla, capirla e guidarla verso la guarigione.
Dr. Francesco Caruso
Specialista in chirurgia dell’apparato digerente
Chirurgia mininvasiva, proctologia, gastroenterologia
📍 Disponibile per visite specialistiche in Calabria, Milano e telemedicina
📞 Per appuntamenti: 333 8887415
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