Ascesso perianale: quando il dolore dice la verità
- Francesco Caruso
- 14 lug
- Tempo di lettura: 3 min
Nella mia esperienza clinica, c’è un tipo di paziente che arriva tardi. Non perché non abbia dolore, ma perché sopporta per giorni qualcosa che sembra "un brufolo", poi "una emorroide", finché diventa un incubo. Non riesce più a sedersi, a dormire, nemmeno a camminare senza dolore lancinante. È il paziente con ascesso perianale.
Un’urgenza chirurgica che, se trascurata, può diventare fistola, se non peggio.
Cos'è l’ascesso perianale?
Secondo le linee guida ASCRS 2023, l’ascesso perianale è un’infezione acuta che origina da una ghiandola anale infetta, solitamente situata tra sfintere interno ed esterno, che si propaga nel tessuto perianale o perirettale.Si distingue in:
Ascesso perianale sottocutaneo (il più comune): visibile e palpabile
Ischio-rettale: più profondo, esteso lateralmente
Inter-sfinterico: più difficile da diagnosticare
Sovraelevatore e pelvico-rettale: rari ma pericolosi
L’etiologia è quasi sempre criptoghiandolare, ma può essere associato a:
Malattia di Crohn
Traumi o interventi anorettali recenti
Diabete non controllato o immunodepressione
Infezioni sessualmente trasmesse (HSV, gonorrea, Chlamydia)
Fistole anali preesistenti misconosciute
Il caso che (quasi) si complicava
Un paziente di 41 anni, artigiano, arriva in ambulatorio dopo 5 giorni di “fastidio anale”. Dolore acuto, febbre, flemma perianale evidente. Diagnosi clinica: ascesso perianale in fase suppurativa. Operato in urgenza con incisione e drenaggio chirurgico in anestesia locale, controllo sfinterico e posizionamento di garza drenante.
A distanza di 6 settimane, confermata presenza di fistola intersfinterica a bassa quota, già messa in conto. Trattata con setone drenante temporaneo e successivo intervento mininvasivo.“Avrei dovuto venire prima… ma pensavo fosse solo una cosa passeggera.”
Diagnosi: mai basarsi solo sull’aspetto
Il dolore intenso e localizzato è quasi sempre un campanello. Ma la valutazione va strutturata e tempestiva:
Ispezione e palpazione perianale: il dolore è spesso il primo segno
Esplorazione anale (se tollerabile)
Ecografia endoanale o RM pelvica nei casi dubbi o profondi
In soggetti immunodepressi o con recidive: ricerca di patologie sottostanti
Le linee guida WSES 2023 raccomandano di non rimandare mai l’incisione chirurgica in caso di ascesso: l’antibiotico da solo non è sufficiente.
Trattamento: drenare, sempre
Il trattamento dell’ascesso perianale è chirurgico. Il drenaggio va eseguito il prima possibile, anche in ambulatorio se il quadro è superficiale e il paziente collaborante.
Incisione e drenaggio, con detersione della cavità
Rimozione dei setti (quando presente una cavità multiloculata)
Antibiotici solo in caso di febbre, cellulite diffusa, immunodepressione o rischio di endocardite
Follow-up attento per valutare l’eventuale comparsa di fistola residua
Secondo ASCRS, circa il 40-50% degli ascessi evolve in fistola. Ecco perché serve competenza specialistica e follow-up precoce.
Un altro caso, un altro destino
Donna, 29 anni, giovane insegnante, riferiva dolore perianale, febbre, e rigidità locale. Diagnosi in Pronto Soccorso: emorroide trombizzata. Trattata con analgesici e pomate. Dopo 48 ore, peggioramento: ascesso ischio-rettale profondo, con iniziale estensione cellulitica. Ricoverata, drenata in anestesia spinale, ricovero di 3 giorni. Guarita, ma con fistola complessa trattata mesi dopo.
L’errore? Non aver fatto una semplice ecografia o una visita specialistica all’inizio.
Il mio approccio
In caso di sospetto ascesso, ogni giorno conta. Ogni ora può cambiare l’evoluzione clinica.Incido solo se necessario, non mai troppo tardi.Preferisco drenaggi mini-invasivi e precisi, eseguiti con garze drenanti o setoni provvisori solo quando serve.Il follow-up non è opzionale: è parte integrante della terapia.
Perché l’ascesso è un problema acuto. Ma la fistola è cronica. E spesso nasce solo da un ritardo iniziale.
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